委托人：性别：身份证号码：

受委托人：性别：身份证号码：兹委托我单位在担任的为本人的代理人，代为办理。

受委托人在上述权限范围内所进行的代理活动、办理的有关事项、签署的有关文件本人均予承认。

委托期限自年月日至年月日止。

委托人：签字(盖章)

受委托人：签字(盖章)

现住址：现住址：

证明书

今证明委托人系我单位，上述委托

书确系其本人亲自出具。

我单位保证向消防支队提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责;如被发现受委托人提供虚假材料进行申报，将依据《中华人民共和国行政许可法》第七十八条的规定，在一年内不再次申请该消防行政审批手续。

特此证明。

证明单位(盖章)

年月日