申请人＿＿＿，男，年＿＿＿月＿＿＿日出生，汉族，住址。公民身份号码。

依据＿＿＿保字第＿＿＿号民事裁定书，对申请人工资卡进行了冻结，使得申请人无法支取工资。工资是我一家人的唯一生活来源。我父亲已经89高龄，母亲70多岁体弱多病，需要每个月花大量的钱，也需要依靠我的工资生活。因此希望法院从冻结我的工资中每月保留＿＿＿元，用于我一家人的生活支出。（根据城镇居民人均年消费性支出＿＿＿元，农村居民人均年生活消费支出＿＿＿元计算，每月应保留我一家人的生活费＿＿＿元）

此致

申请人：

年月日

《工资支付暂行规定》第四条

工资支付主要包括：工资支付项目、工资支付水平、工资支付形式、工资支付对象、工资支付时间以及特殊情况下的工资支付。

第五条

工资应当以法定货币支付。

不得以实物及有价证券替代货币支付。

第六条

用人单位应将工资支付给劳动者本人。

劳动者本人因故不能领取工资时，可由其亲属或委托他人代领。

用人单位可委托银行代发工资。

用人单位必须书面记录支付劳动者工资的数额、时间、领取者的姓名以及签字，并保存两年以上备查。

用人单位在支付工资时应向劳动者提供一份其个人的工资清单。