公司名称__XXXX______________

填报日期__X年X月X日_______

中国保险监督管理委员会制

填报说明

一、保险公司可按申请书统一格式自行复制打印，也可用钢笔填写，字迹要清楚，所填内容必须真实。

二、“其他申请材料”须连同本申请书一并递交。

三、此表一式三份。

人寿保险公司分支机构设立申请表

公司名称（印章）：

一、公司基本情况

开业时间

X年X月组织形式

股份有限（国有独资）

注册资本或出资额

X亿元

注册地址

X市

法定代表人

XXX

总经理

或负责人

XXX

联系人

XXX联系

电话

XXXE-MAIL

XXX

通讯地址及邮编

XXXXXXXXXX

现有分支机构情况

公司自X年设立以来，目前共有分支机构X家，其中分公司X

家，（中心）支公司X家，营业部X家。主要分布地区，从业人

员情况概述，高管人员基本情况。

申申请前一年业务经营及接受行政处罚情况

去年业务经营总体情况概述，包括保费收入、业务种类、主要

销售渠道等。有无受到行政处罚，如有，接受处罚的内容、原因

和处罚形式，以及接受处罚后公司如何处理、如何改进。

负责人（签字）：

年月日

二、拟设分支机构情况

拟定名称

XXXXXX分公司（（中心）支公司、营业部）

拟设立地点

X市（区、县

三、其他需要提交的申请材料

1、业务经营范围

2、三年业务发展规划和市场分析

3、筹建负责人情况介绍

4、计算机设备方案及拟定的办公地点

5、中国保监会要求提交的其他材料

说明：

1、请填表人认真、准确填写，并加盖单位有效公章；

2、其他申请材料须连同本表一并递交。