甲方：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址。

乙方：单位名称(要写全称)，地址。

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

甲乙双方就****一案，关于赔偿问题达成如下协议：

本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交****市卫生局一份备案，具有同等法律效力

甲方：乙方：

(签字并按手印)盖章(法定代表人签字)盖章(法定代表人签字)

年月日年月日

二、医疗纠纷中赔偿的医疗费怎么计算

1、医疗费赔偿金额=已发生医疗费用(不含原发病医疗费用)+预期医疗费用

(1)医疗费包括挂号费、检查费、治疗费、(中西)药费、住院费、医疗机构的护理费等。凭合法医疗机构出具的医疗收费单据计算。

治疗一般应在发生医疗事故的所在地医疗机构进行治疗，未经医院批准或出具证明而强行转院、擅自另找医院治疗的费用，一般不予赔偿;

擅自购买与损害无关的药品或者治疗其他疾病的，其费用不予赔偿。

患者经医院治疗已痊愈后，没有必要再住院治疗的，应当立即出院。如果无正当理由拒不出院的，继续住院的费用由患者自理。

最高人民法院在《关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》中，规定医疗费还包括其他器官功能训练费和适当的美容费，仅作参考。

2、医疗费不包括患者治疗原发疾病的费用。原发病医疗费用是指非医疗事故所致的、患者治疗本身原有疾病的医疗费用。可从两个方面加以审查：

(1)以医疗事故发生的时间判断。医疗事故发生前的医疗费用为原发病医疗费用。

(2)以处方药品和治疗项目判断。凡用于治疗患者本身原有疾病或损伤的药费、检查费、治疗费等为原发病医疗费用。

出现争议时，可根据实际情况酌情界定，必要时可通过司法鉴定部门单纯就医疗费用予以鉴定。

患者经医院治疗已痊愈后，没有必要再住院治疗的，应当立即出院。如果无正当理由拒不出院的，继续住院的费用由患者自理。最高人民法院在《关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》中，规定医疗费还包括其他器官功能训练费和适当的美容费，仅作参考。