再审申请人(一、二审诉讼地位)：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

被申请人(一、二审诉讼地位)：×××，……。

……

原审原告/被告/第三人(一审诉讼地位)：×××，……。

……

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

再审申请人×××因与×××……(写明案由)一案，不服××××人民法院(写明原审人民法院的名称)××××年××月××日作出的(××××)……号民事判决/民事裁定/民事调解书，现提出再审申请。

再审请求：

……

事实和理由：

……(写明申请再审的法定情形及事实和理由)。

此致

××××人民法院

再审申请人(签名或者盖章)

××××年××月××日

附：本民事再审申请书副本×份