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爱人姓名年龄职务工作
孩子姓名性别出生年月
夫妇对生一个孩子的保证及落实何种节育措施
夫妇双方签字盖章:
年月日
单位意见盖章:年月日
公社
或街
道办
事处
意见盖章:年月日
发证时间享受独生子女待遇及起讫时间
独生子女编号
注意:此表由女方单位填写,一是三份,一份留公社或街道办事处备查,一份由单位保存,一份装个人档案
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