佛山居民健康卡(基础信息采集)申请表

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温馨提示：

1、市民在智能健康卡网上填写《居民健康卡申请表可以有效减少市民在现场办卡的等候时间。市民首次申办居民健康卡免收任何费用。

2、市民所填写的个人信息主要是用于建立居民电子健康档案，为市民提供数字健康管理与服务。请申领人务必提供真实有效的个人信息并认真核对，如果由于提供的个人资料不清晰、不完整、不真实而引起的责任和损失将由申领人承担。

3、居民健康卡主要用于健康管理中的身份识别、信息存储、异地看病、费用结算，并提供数字健康服务。在佛山(市内外)联网医院、社区卫生服务中心(站)，持居民健康卡可实现预约(网上、电话)挂号、就诊、查询、结算、打印、评价等应用。

4、居民健康卡的制卡周期为一个月，届时银行工作人员将电话联系申请人领卡激活。