①请求人

姓名或名称（代表）国籍或所在地国家

邮政编码地址联系人姓名

姓名或名称国籍或所在地国家

邮政编码地址

②专利代

理机构

名称代理机构代码

邮政编码地址

代理人姓名代理人证书号电话

③根据专利法第四十一条以及专利法实施细则第五十五条规定，请求撤销下述专利

专利号授权公告日

专利权人（代表）

发明创造名称

④撤销专利权的范围、事实和理由

⑤附件清单

⑥请求人或代理机构签章

年月日

⑦专利局处理意见

年月日

附：

一、制作要点介绍如下：

1．应按规定的格式填写，尤其注意写清请求撤销的专利的专利号、授权公告日、专利权人的名称和发明创造的名称，以便专利局审查。

2．应当着重陈述请求撤销的发明或实用新型专利不符合《专利法》第22条规定或外观设计专利不符合《专利法》第23条规定的事实和理由。

3．制作应当符合填表注意事项中所列各项要求。

4．应当在自被申请撤销的专利公告授予专利权之日起6个月内提交，否则专利局将不予受理。

二、填表注意事项:

1、本表应使用中文认真填写一份（文字应打字或印刷，字迹为黑色）。

2、本表第①栏应填写请求人的姓名和地址，请求人为单位的，应填写单位全称。请求人为多人，又未委托专利代理机构的，应当指定一人为代表人填写在第一署名人位置。第一署名请求人为单位的，还应填写单位联系人姓名。

3、本表第②栏应填写已在中国专利局注册的专利代理机构名称，并应注明注册代码，专利代理机构指定的代理人不得超过两人，其中必须有一名专职代理人，并注明代理人证书号。

4、本表第④栏．应清楚扼要地叙述请求撤销专利权的范围、事实和理由。有证明人的应写明证明人的姓名、职业、作单位和地址；有证据的应写明其来源或出处。专利文献应注明国别、分类号、申请日和公布日；非专利文献应注明文献的刚、名称、引用文章标题、作者、出版者、出版日期和期、卷、负数、段落、图号等。撤销专利权的范围足指出撤销权利要求的全部或者部分。

5、本表第①和第④栏填写不下时，应使用专利局制定的瞄页续写。

6、本表第⑤栏应写明附具证明文件的名称、页数和份数。

7、本表第⑥栏，委托专利代理机构的，应当由专利代理机构加盖公章，未委托专利代理机构的，请求人为个人，应由本人签字或盖名章；请求人为单位的，应加盖单位公章；请求人为多人，由代表人签章。

8、应在《专利法实施细则》规定的期限内，缴纳撤销请求费。

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