少儿医保报销可以报销多少钱,哪些项目不报销
时间:2023-03-02 09:00:35 266人看过 来源:法律编辑整理

一、少儿医保报销可以报销多少钱

少儿医疗保险的报销金额是有一定比例的,不同地方的情况不同,少儿医保的报销比例也略有调整,但大致报销比例如下:

住院医疗保险报销:一个结算年度内产生的住院医疗费用在18万元以下,一级医院没有起付标准,报销比例为65%;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;三级医院起付标准为500元,报销比例为55%。

门诊、急诊报销:一个结算年度内,在医院发生的门诊、急诊医疗费用,起付标准为800元,最高支付额度为3000元,补助比例为30%。

门诊特殊疾病报销:一个结算年度内因为特殊门诊病产生的医疗费用,起付标准为300元,其他报销限额和报销比例按住院医疗保险报销标准执行。

二、少儿保险不报销的情形

因下述一种或多种情形导致被保险人发生医疗费用的,本公司不承担给付保险金的责任:

1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

2、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施

3、被保险人醉酒,斗殴,故意自伤,服用、吸食或注射毒品;

4、被保险人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

5、被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

6、被保险人从事高风险运动,包括但不限于潜水、跳伞、攀岩、探险、蹦极、驾驶滑翔机、武术比赛、摔跤、特技表演、赛马、赛车等;

7、未告知的既往症及保险单中特别约定的除外疾病;

8、被保险人患先天性疾病、先天性畸形、遗传性疾病;

9、被保险人不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及上述原因引起的并发症;

10、被保险人疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健、康复治疗、健康体检、非意外事故所致整容手术或发生医疗事故;

11、被保险人患精神疾病(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);

12、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

13、核爆炸、核辐射或核污染。

被保险人因上述情形或于上述期间身故的,本合同效力终止。若对被保险人未发生过保险金给付,本公司向投保人退还未满期净保费;否则,不予退还。

三、医疗保险报销的法律依据

《社会保险法》

第二十七条

参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的,可以缴费至国家规定年限。

第二十八条

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

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