《行政诉讼证据文书样式(试行)》样式之十九

×××人民法院

通知书

(证据保全担保)

(××××)×××字第××号

×××：

你方因与××××(对方当事人的姓名或者名称及案由)纠纷一案，于××××年××月××日向本院提出关于(当事人申请保全的证据名称)证据保全的申请。根据最高人民法院《关于行政诉讼证据若干问题的规定》第二十七条第二款的规定，你方应当在收到本通知之日起××日内提供(具体的担保方式)作为担保。逾期不提供担保的，视为放弃申请。

××××年××月××日

(院印)

说明：本通知书送达申请人。