申请人：XXX，女19XX年X月XX日出生，汉族，现住：联系电话：

诉讼代理人：XX律师电话：

被申请人：中国人民解放军XXX医院。地址：XXX路XXX号，联系电话：XXXX

法定代表人：XXX，职务：院长。

申请事项

1、申请法院委托鉴定机构对中国人民解放军XXX医院对XXX患者的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定。

2、中国人民解放军XXX医院对XXX患者的诊疗过错行为与XXX患者的死亡是否有因果关系进行鉴

3、中国人民解放军XXX医院对XXX患者的诊疗过错行为与XXX患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定

事实和理由

申请人诉中国人民解放军XXX医院医疗损害赔偿一案，xxx人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对中国人民解放军XXX医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。

此致

xxx人民法院

申请人：XXX

委托代理人：XX

201x年月日

医疗事故司法鉴定手续

医疗事故技术鉴定是指由医学会组织有关临床医学专家或和法医学专家组成的专家组，对涉及医疗事故行政处理的有关专门性问题进行检验、鉴别和判断并提供鉴定结论的活动。申请医疗事故司法鉴定应遵循以下程序：1、委托。司法鉴定机构和社会专业司法鉴定人接受司法机关的委托，从事委托请求事项的司法鉴定；非诉讼案件鉴定的受托从其行业规定。2、受理（1）对于符合受理条件的，能够即时决定受理的，司法鉴定机构应当与委托人签订《司法鉴定委托受理合同》；（2）不能即时决定受理的，应当向委托人出具《司法鉴定委托材料收领单》，在收领委托材料之日起7日内对是否受理作出决定；（3）对于不符合受理条件的，决定不予受理的，应当退回鉴定材料并向委托人说明理由；（4）对于函件委托的，司法鉴定机构应当在收到函件之日起7日内作出是否受理的书面答复。3、选取鉴定，鉴定机构受理案件后，应当组织医患双方在鉴定专家库内选取具体鉴定人。4、鉴定在选取鉴定人后，被选取的鉴定人具体负责鉴定。5．鉴定听证会，一般在鉴定过程中，鉴定人都会组织鉴定听证会听取各方的陈述意见。

《医疗事故处理条例》第二十二条

当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。