（）法委赔字第号

（主送单位名称）：

关于（偿请求人姓名或名称）申请（赔偿义务机关名称）申请（赔偿义务机关名称）赔偿一案，我院赔偿委员会于年月日作出（）字第号决定，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十三条第三的规定，决定已发生法律效力。因（写明请求协助的原因）。根据《国家赔偿费用管理办法》的规定，请协助执行以下事项：

（事项的具体内容）。

附：决定书份。

年月日

（院印）

法院赔偿委员会驳回申诉通知书

（）法委赔监字第号

（申请人姓名或名称）：

你（或你单位）为（案件名称）一案，对人民法院（或人民法院赔偿委员会）字第号决定不服，以（申诉的主要理由）为由，向本院赔偿委员会提出申诉。

本院赔偿委员会经审查认为，原决定在认定事实和适用法律方面是正确的，（针对申诉的主要论点讲道理，说服教育）。

原决定正确，你对该案的申诉理由不能成立。

特此通知。

年月日

（院印）