申请人：姓名，性别，出生年月，民族，身份证号，联系电话，住址。

申请事项：申请再次进行医疗事故技术鉴定。

申请理由：

申请人对徐州市医学徐州医鉴[2006]104号《医疗事故技术鉴定书》的诊治概要和分析意见、结论不服，故申请再次医疗事故技术鉴定。

一．诊治概要不符合事实。

1、该诊治概要是据XX医院病历记录，。这是医方的一面之词，而且与事实不符。

2、这也是依照医院病历的记录，事实是。

二．分析意见不科学、不公正。

1、分析意见1

由于患者未作尸检，推测系多种严重基础疾病等综合因素致死亡，这种推测是没有事实依据的。

（1）患者这次患病之前只是（有XX医院病历记录或者检查为证），并不存在多种严重基础疾病。

（2）死亡是医护人员没有采取措施所致。

（3）未作尸检的原因是由于XX医院未履行告知家属的义务。

2、分析意见2

整个医疗过程未违反急救诊疗常规是不正确的。

（1）XX诊疗常规第XX条XX项之规定：。但是医护人员医护人员违反了XX诊疗常规。

（2）

（3）

3、分析意见3.

医护人员XX等有关问题告知家属，但与患者死亡无因果关系这也不是不正确的。

根据规定第XX条XX项规定。由于医护人员未履行法定的告知义务，难道这与患者死亡没有因果关系吗？

四、结论无根据。

综上所述，急救人员违反了XX诊疗常规，又未履行告知义务，所以本病例应构成医疗事故，申请--医学会组织再次鉴定。

此致

XX人民法院/XX公安局

申请人：XXX

附：证据。

说明：再次鉴定的申请书是因不服第一次医疗事故技术鉴定结论，要求省医学会重新鉴定的法律文书，可由患方或者医方一方提出。