发生保险事故后，要求保险公司赔付必须首先提供相关证据材料，可是实践中，许多保险公司往往以材料不够等理由，拖延理赔；又或者从内容庞杂的合同条款中找出免责理由，拒绝赔付，这就导致了人们所说的投保容易理赔难。

《保险法》第23条规定：保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人，应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证据和材料。

保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和材料。

可见，这一条款对理赔过程中举证责任的分担进行了规定。但具体索赔过程中，当事人又应注意些什么问题呢？

说法

证据和索赔事项要有因果关系

保险事故的发生是提出保险索赔的前提条件。在投保人、被保险人或者受益人得知保险事故造成损失后，投保人、被保险人或者受益人应当在保险索赔的时效内，向保险人提出损失赔偿或者保险金给付的请求。

在投保人、被保险人或者受益人申请损失赔偿或者保险金给付请求的时候，应当承担以下的举证责任：

第一、提供关于事故的性质、原因等方面的证据材料，比如医疗机构出具的死亡通知书、医院的诊断证明、交通管理部门的交通事故裁定书等；

第二、提供损失程度的证明，即由于保险事故的发生，造成了多大的损失，比如医药费收据、残疾程度鉴定书等；

第三、造成的损失和保险事故具有因果关系，这一点在这一条并没有明确地体现。但是，根据民法的基本原理和相关的法律规定，投保人、被保险人或者受益人应当证明在保险事故和所受到损失存在因果关系，如果保险事故和投保人、被保险人或者受益人的损失没有因果关系，保险人就不需要承担保险责任。

在投保人、被保险人或者受益人提交上述的证据和资料以后，保险人（保险公司）如果认为上述证据不完整时，有权要求补充证据。

在这里，所谓的证据完整，必须是投保人、被保险人或者受益人没有依照合同的约定，提供必要的证明资料，保险人才可以依据合同认为证明、资料不完整，要求补充证据。

但在保险合同没有约定或者约定不明确的情况下，双方很容易发生争议。

在这里，法律规定了依据合同的约定，保险人有权要求投保人、被保险人或者受益人补充证据。

从这一规定来看，一方面即规定了投保人、被保险人或者受益人的举证责任，又充分了保证了投保人、被保险人或者受益人的权利，要求保险人必须按照保险合同的约定认为投保人、被保险人或者受益人所提供的证明、资料不完全，才有权利要求投保人、被保险人或者受益人进行补充。

案例

A、证据不足仍不能获赔

代某以自己为被保险人与某保险公司于2004年5月份签订人寿保险合同（附加意外伤害保险）。

2004年8月11日，代某因右眼受到伤害而穿孔，在医院进行手术和治疗，共支付医疗费10596元。后经人民检察院法医门诊鉴定，其损伤符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第4级第6款的规定。代某向保险公司提出意外保险金索赔。

保险公司认为，代某不能提供受伤的具体地点及知情人的联系方式，虽经努力仍未核实到有利于代某主张的意外伤害证据，且代某也不能提供证据证明其受伤的时间及经过，因此无法对此次事故进行认定。故将理赔资料悉数退还，待补充新的证据后再行理赔。

分析：代某与保险公司签订的人身保险合同约定，保险公司承担保险赔偿责任以被保险人遭受意外伤害为前提。代某提交的证据只能证明其右眼受伤害的结果，不能证明意外的事实。因为代某的叙述只是他的主张，而不是证据。根据《保险法》的理赔规则，保险人所履行的给付保险金义务，是建立在被保险人遭受损失或者出现人身伤害的基础上的，被保险人、投保人或者受益人必须对事故的性质以及损失程度尽到证明责任。在具体证明责任的承担上，被保险人、投保人或者受益人必须就事故的结果以及事故发生的具体情况（时间、地点、情节等基本事实）等提供材料进行证明。在此基础上，保险人就事故的原因是否为保险合同所约定的意外原因，以及该意外原因所导致的事故与损害结果之间的关系是否符合合同约定做出判断。在本案中，代某为了证明伤害发生的时间、地点和具体过程应当提供相应的证据。这也是《保险法》第22条的立法本意。

所以，本案中，代某并未尽到《保险法》第22条所规定的证明义务，而只是证明了伤害事故的结果，就是说他只是提出了给付保险金的要求，他的要求在没有举证责任倒置的情形下，代某就必须提供相应的证据进行证明，否则该要求将不应该获得支持。所以保险公司以无法对此次事故是否属于保险责任作出认定为由，将理赔材料全部退还申请人，要求申请人在补充新的证据后再行申请的做法并无不妥。

B、缺乏关键证据遭拒赔

2004年12月，马某向保险公司购买了三份人身意外伤害综合保险，该保险的生效日期为2004年12月23日，每份保费100元，保额3万元，指定受益人为马某的妻子钱某。该保险条款第十三条释义中就意外伤害明确为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，第四条责任免除中规定了十三种情形造成发生保险事故的，保险公司不负给付保险金责任。关于责任免除，保险公司有证据证明已明确告知了马某。

12月26日晚，马某被人发现在办公室内死亡。在没有确定马某死亡原因的情况下，钱某和马某的其他亲属将马某的尸体送往殡仪馆火化。随后，钱某口头向保险公司告知了马某死亡一事并提出理赔申请。

2005年1月15日，钱某书面申请理赔，但是，保险公司以钱某未提供马某死亡原因证据材料为由拒绝理赔。钱某却认为，保险合同中有责任免除条款，保险公司不支付保险金，就应当承担责任免除的举证责任，钱某遂向法院提起了诉讼，本案经过一审和二审，最终法院以钱某无法提供马某死亡原因的证据，从而驳回了钱某的诉讼请求。

分析：《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第2条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。这便是通常说的谁主张谁举证的要求。这与《保险法》第23条的规定是完全一致的。

在保险索赔时，被保险人须首先证明其遭受的损失属于某项列明的风险。在本案当中，钱某明知马某交纳了人身意外伤害保险费，在马某死亡后，却不做尸检，并将尸体火化，导致死亡原因无法查清的责任和后果应由钱某承担。现钱某以马某系意外伤害死亡向保险公司申请理赔，钱某应对马某的死因承担举证责任。

钱某是以马某系意外伤害死亡要求保险公司支付保险金，没有提供相应的证据进行证明，所以其诉讼请求没有被法院所支持。

我们试想一下，如果由于被保险人、投保人或者受益人自身的原因（故意或者过失），导致证明保险事故的性质、原因、损失程度的有关证据灭失，却还要求保险公司承担支付保险金的责任是不公平的。而且，这样会产生大量的骗保行为，一旦发生出现事故，被保险人、投保人或者受益人以不能提供死亡或者发生意外事故的原因，却要求保险公司支付保险金，显然是不公平的，也和法律的规定相违背。

关于免责条款，《保险法》规定：保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，该条款在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该免责条款不产生效力。

由于我国的保险合同通常采用书面的格式化条款，格式化条款由保险人一方提出，投保人只能概括地表示接受而与保险人订立保险合同。也就是说，免责条款是否产生效力，以保险人是否履行了明确说明义务为前提，如果作了明确说明则免责条款产生效力，反之则不产生效力。

在本案当中，保险公司已经履行了明确说明的义务，对投保人应该具有约束力。钱某认为保险公司应当对责任免除承担举证责任是错误的，因为保险公司就责任免除承担举证责任的前提是钱某履行了关于保险事故的性质、原因、损失程度的举证责任，保险公司在这个基础上，为了证明钱某证明的事故的性质和原因是属于免责条款而进行的举证。

所以说，如果没有钱某的举证，保险公司也就无责可免，更不用承担支付保险金的责任。

C、须补充证据应告知受益人

2006年4月5日方某与某保险公司签订了综合个人意外伤害险，依据保险合同约定若被保险人身故，索赔申请人应填写索赔申请书，并提供以下证明和资料原件给保险公司，以申请意外身故保险金：1．保险合同；2．被保险人的户籍注销证明；3．身故保险金受益人的户籍证明、身份证件；4．医院、公安部门或本公司认可的死亡证明或验尸证明书；5．保险公司所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

2006年7月8日，方某由于交通意外身故。受益人方某的妻子周某按照保险合同的约定，向保险公司申请意外身故保险金，并提交了保险合同约定各种材料。2006年7月25日，保险公司以周某没有提供交管部门的交通事故责任认定书为由，拒绝向周某支付保险金。周某认为，她已经按照保险合同的约定提交了相关的材料，保险合同中没有约定保险公司也没有要求提交，所以将保险公司起诉到法院。在法院的调解之下，最后保险公司支付了意外身故保险金。

分析：本案当中，周某按照保险合同的约定提供了相应的材料，而且从周某提供的这些材料能够确认保险事故的性质和原因，也就是说周某已经履行了《保险法》第23条所规定的举证责任。虽然，根据保险合同约定，周某还有义务提交保险公司所需要的其他与本项索赔相关的证明和资料。但是，保险公司却没有告知周某其他的证明和材料具体包括哪些，却直接拒绝支付保险金，这种做法很显然与法律的规定相违背的。作为保险合同，与其他的合同相比较起来，具有专业性强、内容复杂的特点。投保人、被保险人或者受益人并不能完全掌握合同的内容。在投保人、被保险人或者受益人提交的材料不完整的时候，保险公司有义务进行通知。

《保险法》在规定投保人、被保险人或者受益人的举证责任的同时，并没有忽视保险人的义务，在《保险法》第23条第2款同时规定了，在投保人、被保险人或者受益人提交的证明和资料不完整的时候，保险公司应当进行通知。既然是应当进行通知，那就是说，保险公司有义务进行通知，在没有履行通知义务的情况下，保险公司就没有权利直接拒绝支付保险金。本案当中，保险公司在法院的调解下，主动支付了保险金给周某，正是充分认识到了这一点。

《中华人民共和国社会保险法》（2018修正）：第三章　基本医疗保险　　第二十三条　职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。\n无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。