自诉人：姓名____、性别____、出生年月日________、民族____、籍贯____、职业____、工作单位________职务____、住址________

被告人：姓名____、性别____，出生年月日____________(不详者可写其年龄)

案由：____________（被告人被控告的罪名）

诉讼请求：

具体的诉讼请求：

事实与理由：

被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。

证据和证据来源，证人姓名和住址：

主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址。

此致

____人民法院

自诉人：________

代书人：________

____年____月____日

附：本诉状副本份