()___确监第___号

原确认申诉(申请)人_____________________________________(写明姓名、住址等基本情况。法人或其他组织，应写明法人名称、地址、法定代表人姓名、职务。代理人姓名、地址)。

原确认申诉(申请)人以_____________(写明申请确认的案由)为由，提出确认请求。_______________________(简要写明原确认或不确认的时间、法院、案号及审理经过)。

本院审查认为，____________人民法院作出的()____确申字第____号裁定可能有错误。根据最高人民法院《关于审理人民法院国家赔偿确认案件若干问题的规定(试行)》第十八条之规定，裁定如下：

指令____________人民法院重新审理。

(合议庭署名)_____________

________年______月_____日

(院印)___________________

书记员___________________