申请人：_________________________（名称）

住所地：________________________________

法定代表人：________________（姓名、职务）

请求事项：________________________________________________________________________________________________________

事实与理由：______________________________________________________________________________________________________

此致

________人民法院

申请人：________（名称并加盖公章）

法定代表人：______________（签名）

_________年_________月__________日

附：有关证据、会计报表及俩权人清册及债务人清册等。