纳税人名称

纳税人识别号

管理科（所）

联系电话

注销原因

1、解散2、破产3、撤销4、被吊销营业执照5、迁移6、其他

纳税人申请

附送资料

纳税人（签章）：

年月日

法定代表人（负责人）（签章）：：

经办人：

年月日

使用说明

1、本表依据《中华人民共和国税收征收管理法实施细则》第十五条设置。

2、适用范围：纳税人发生解散、破产、撤销、被吊销营业执照、重组、改制及其他情形而依法终止纳税义务，向原税务登记机关申报办理注销税务登记时使用。

3、本表一式二份，税务机关一份，纳税人一份。