甲方（捐赠单位）：_________

乙方（接受捐赠单位）：_________

甲方向乙方捐赠人民币_________（大写）元，物资_________，折合人民币_________（大写）元，专项用于_________地区_________。具体捐赠意向如下：

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│指定捐赠单位│捐赠资金│捐赠物资折现│合计│

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│非指定捐赠││││

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│合计││││

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甲方于_________日内将捐赠资金汇入_________地区_________专项资金账户（户名：_________，开户行：_________，账号：_________），于_________日内将捐赠物资送达乙方指定地点，乙方收到款物后即向甲方开具由_________财政厅统一监制的捐赠收据。

本协议一式三份，甲方、乙方及_________市财政局各一份。

甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

代表（签字）：_________代表（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日