各区委、县委，市委各部委，市级国家机关各党组（党委），各人民团体党组，市属各局、总公司、高等院校党委：

经研究决定，给予我市所属单位去世离休干部无工作无子女配偶医药费补助，具体办法如下：

一、我市去世离休干部无工作无子女配偶在我市医疗保险定点医疗机构中自主选择两所医疗机构就医，在《北京市基本医疗保险药品范围》和《北京市基本医疗保险诊疗项目范围》内发生的医药费、手术费（不包括应由个人自负部分），由“医药费专项补助资金”按50％给予补助，每人每年补助金额原则不超过1万元。

二、由去世离休干部原所在单位负责对发生的医药费进行审核，如实填写“去世离休干部无工作无子女配偶医药费补助申请表”，经各部委、区、县、局、总公司和大专院校老干部部门审核后，附医院出具的医药费报销凭据和底方于每季度末最后一周送市老干部局生活待遇处审核报销。

三、本通知自2002年1月1日起实行。

去世离休干部无工作无子女配偶医药费补助申请表

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｜离休干部｜

｜配偶｜

｜性｜

｜年｜

｜

｜姓

名｜

｜姓名｜

｜别｜

｜龄｜

｜

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｜

定点医院

｜

｜

｜

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｜离休干部原工作单位｜

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｜家庭住址｜

｜家庭电话｜

｜

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｜支出金额｜

｜单据数｜

｜底方数

｜

｜

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｜补｜西药费：

中药费：

｜

补助金额

｜

｜助｜手术费：

｜－－－－－－－－－－－｜

｜内｜个人自负：

｜千｜百｜十｜元｜角｜分｜

｜容｜实际补助：

｜

｜

｜

｜

｜

｜

｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人民币（大写）｜

｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜主要病情：

｜

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｜离休干部所

｜部委、区县老干部｜北京市老干部局

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｜在单位盖章：

｜部门盖章：

｜盖章：

｜

｜

｜

｜

｜

｜

负责人：

｜

负责人：

｜

负责人：

｜

｜

年

月

日｜

年

月

日

｜

年

月

日

｜

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｜经办人签字：

｜领款人签字：

｜

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注：1、认真审核，如实填写申请表；

2、此表一式三份，并随附医药费单据和底方；

3、每季度末最后一周送市老干部局生活待遇处。

联系电话：66517823