一、严格执行各项医疗规章制度

规范医疗行为，认真执行病案书写制度。新入院病人必须在24小时内完成病案书写；急、危重病人当场完成。

二、有时间观念

病案书写有很强的时间概念，每种记录要求写明时间，甚至时、分记录。如医生与护士记录死亡时间不一致，差异时间段无人抢救，出现争议时，可算失去抢救机会。急诊入院时间与入院立即抢救下医嘱时间间隔太长，属于失去及时抢救机会的证据。出院时间与真正出院时间不一致，患者办完出院事宜，走出医院门口发生意外，但在病案首页及记录的时间上病人还没出院，造成医院负责赔偿意外损失。

三、相关技术操作记录要全面

临床上有许多诊断及治疗性的操作，由于病程记录未记载而引发纠纷。如发烧病人给予物理降温由于未记录，患者投诉未处理；外科骨折病人复位手术未及时记录，患者出现问题时指控医生未治疗；产妇宫口开全情况未记录生产出现意外时都会引发纠纷。

四、查房记录要全面

上级医生查房时要做认真记录，对于疾病的诊断依据、鉴别诊断、病情分析、相关检查结果的分析、危急值的处理，病情预后预测、治疗方案的调整等都要详细记录在案。有一肿瘤患者死亡后因费用问题与医院发生纠纷，医疗鉴定时病案中发现患者住院期间上级医生从未查看过病人，由于三级查房记录不全使鉴定结果对医院不利。

1、记录不认真，书写错误引发纠纷对病案书写的细节不够注意，粗心大意造成医疗纠纷。药物剂量写错，如抢救时用阿托品0．5mg写成0．5g；手术部位左右写错；药品名称写错等都因为记录不认真导致纠纷。病历涂改、刀刮、粘贴、字迹难以辨认等都是败诉的原因。

2、记录内容不一致，护理记录与医生病程记录内容不一致，不规范，如体温单上患者发热体温升高，而医生病程录上记录的患者体温正常；病程录上记录病人请假回家，但体温表上T、P、R、BP仍有记录，说明病历作假，不可信，在医疗纠纷中一票否决，败诉。

3、病程录记录不全面，不能真实的反映诊治情况。在临床诊治过程中常注重医疗行为，记录不及时，出事后无病历记录说明患者的病情变化及处理措施。

五、检查结果分析处理要记录

检查报告结果无分析、无处理，失去及时诊断及早期治疗机会；重要的检验单、报告单丢失，使治疗缺乏依据，导致医方医疗技术及责任问题。

严格执行查房制度，交接班制度，疑难危重病人讨论制度等

对于新分配医务人员坚持早中晚查房，及时了解患者的病情变化及患者对治疗的满意程度对于疑难危重病人及时向上级医生汇报进行讨论，制定完善的治疗方案，认真做好交接班工作可避免纠纷的发生。

六、加强医患沟通避免医疗纠纷

因患者对医学认知所限，加之疾病困扰、因病忧郁、焦虑与恐慌，对病情及治疗方法、转归等认识存在偏差、误解甚至曲解，他们迫切需要掌握与疾病有关的医疗信息，因而医患沟通不可或缺，可以说良好医患沟通是维持医患和谐关系的根本途径。注意医患双方人格的独立性及平等性。过去由于医疗技术及经济的欠发达，人们患病后较少前往医院诊疗。所以以前病人较少，医师能够耐心地对待病人，详细询问病患情况，并实施自己认为以当时医疗水平来看的最佳治疗方案。患者对医师也几乎是绝对的信赖与服从，对医师拟采取的各种治疗方法，其危险性如何等问题，几乎从不过问。当今时代，随着法制的不断进步，患者的维权意识增强，患者在医学知识的理解及认识角度上可以看作“弱势群体”，但绝不是法律权益上的“弱势群体”，患者并不因为其患病而丧失独立自主的人格及法律地位，医生在疾病的诊治过程中，在遵照医疗原则规范的前提下，应当尊重患者的意愿及选择，以患者知情需要为前提，以医生告知必要为基础，适当而全面地履行告知，有利于患者正确、及时地行使相关权利。对于刚毕业的年轻医生容易出现自大现象，认为没有必要对这些不懂医学的人讲这么专业的问题，由于新分配医生在沟通上的狂妄自大造成的纠纷不在少数。

医疗纠纷处理流程

1、医疗纠纷或投诉发生后，所在科室负责人应立即向医务科报告，隐匿不报者，将承担可能发生的一切后果。

2、因医疗问题所致的纠纷，所在科室应先进行调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，纠纷投诉到此终止。

3、医务科接到科室报告或家属投诉后，应及时做好登记，并向当事科室了解情况，与科室主任共同协商解决办法，如果患者能够接受纠纷投诉到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面材料，医务科调查落实后提出解决方案，并向分管院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。

4、医务科无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。患方不鉴定、不起诉、也不听解释，采取违法行为对我院正常医疗秩序构成影响的，依照卫生部、公安部《关于维护医疗机构秩序的通告》，上报县卫生、公安、司法等部门进行处理。

医疗事故需要搜寻哪些证据进行保存

根据《医疗事故处理条例》第十六条规定，发生医疗纠纷后，以下部分病历（主观病历）应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

1、病程记录，是指继住院病历（又称为入院病历、入院记录、入院志或住院志）之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，包括首次病程记录、转科或手术之后的病程记录、交班、接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录以及没有单页会诊单的会诊意见等，什么叫非法行医。往往是管床的住院医师书写；

2、上级医师查房记录，也记录在病程记录中，包括主治医师、副主任医师及主任医师查房记录，甚至还有医院领导的查房记录；

3、会诊记录，往往有专页单独记录，即治疗科室邀请本院或外院有关科室医师进行会诊的记录，记载名称不一，有的称为会诊记录，有的称为会诊单，没有专页单独记录的会诊意见即记录在病程记录中；

4、疑难病例讨论记录，是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录，可以记载在病程记录中，也可是专页；

5、死亡病例讨论记录，是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录，有专页单独记录。

医疗事故发生后，病历资料的封存程序：

1、发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。

2、科室向医务处（夜间向总值班）报告。

3、医务处或总值班与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者考试，大收集整理的主观部分的复印件。并收取工本费每张0．2元。

4、主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

5、封存的病历由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务处。

6、如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h内据实补齐。