乡（镇、街道）

村（居、社区）

组留守儿童的被委托监护人，负责教育和管理孩子，确保孩子安全健康成长，作为被委托监护人，我郑X承诺：

一、切实履行监护责任，不让被监护人独处或随便委托给其他人，让其入园入学接受义务教育；不虐待和歧视被监护人，确保其身心健康。二、教育被监护人不私自到河流、水库、池塘、水井等危险的水域边玩耍，不擅自与同学结伴或私自下水游泳。

三、教育被监护人不乘坐报废车、超载车和“三无”车辆，不骑车上路，不闯红灯，不横穿马路，上、下车不拥挤。

四、教育被监护人不玩火，不违规燃放烟花爆竹，不独自野外用火；了解居家用电常识，正确使用煤火或液化气等，防止煤气中毒。

五、教育被监护人不结交不良团伙，不携带任何管制刀具等物品进入校园，不打架斗殴。

六、教育被监护人了解阴、雨、雾、雷电等天气预报，做到早预防，确保人身安全。

七、教育被监护人养成良好的个人卫生习惯，不抽烟，不喝酒，不携带大额零花钱，不吃零食，不购买小摊小贩的“三无”食品。

八、教育被监护人熟知父母的姓名、联系方式及外出务工住址；居家或外出不与陌生人交流，不将家庭信息告诉陌生人；外出活动前告知家长，说明去向和返回时间及同行人员。

九、教育被监护人掌握学校作息时间和有关规定，不迟到，不早退。

十、教育被监护人遵守学校请假制度，有事、生病或其他不良生理状况时，应及时告知班主任。

本承诺书一式四份，村（社区）、被委托监护人、学校、社会事务办各执一份。

承诺人（被委托监护人）：

村（社区）（加盖公章）：

年月日