请按照本表北面“填表注意事项”正确填写本表各栏

①请

求

人

姓名或名称国籍或所

(代表)在地国家

邮政地址联系人

编码姓名

姓名或名称国籍或所

在地国家

邮政

编码地址

②专

机

利

代理

机构

名称代理机构

代码

邮政

编码地址

代理人姓名代理人电话

证书

③根据《专政法》第45条和专利法实施细则第64条规定，请求宣告下述专利权无效

专利号授权公告日

专利权人(代表)

发明创造名称

④宣告专利权无效的事实和理由

⑤附件清单

⑥请求人或代理机构签章

年月日

⑦复审委员会处理意见

年月日

——