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1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
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