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起诉状 原告姓名,性别,X年X月X日出生,民族,职业,工作单位,住址。 被告姓名,性别,X年X月X日出生,民族,职业,工作单位,住址。 诉讼请求 1、请求法院判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾用具等各项费用共计XX元; 2、要求被告赔偿原告伤残补助金XX元; 3、本案诉讼费由被告负担。 事实与理由 何时何地因被告何因造成原告人身伤害,原告于何时在医院住院X天,共花去医疗费X元、护理费X元、住院伙食补助费X元、残疾用具X元,以及原告无法上班所造成的误工费X元。原告受伤后,被告拒不履行赔偿义务,特请求法院判令被告赔偿原告XX元。 证据和证据来源,证人姓名和住址 相关部门的鉴定书、认定书、医疗费发票、单位证明等。 此致 xxx人民法院 附:本诉状副本X份 起诉人 年月日 注:所需材料包括原告身份证复印件一份;起诉状副本份数,应按被告的人数提交;证据份数与起诉状一致。
民事起诉状 原告:陈____,男,19____年__月__日出生,汉族,天津____有限责任公司职工,住天津市____区____小区____室。 被告:于____,男,19____年__月__日出生,汉族,天津____有限责任公司职工,住天津市____区____小区____室。 被告:李____,男,19____年__月__日出生,汉族,天津____有限责任公司职工,住天津市____区____小区____室。 被告:中国人民财产保险股份有限公司天津市____支公司(以下简称“保险公司”),地址:天津市____区______道__号。 诉讼请求: 一、请求判令被告于____赔偿原告陈____下述各项费用的80%,总计1144087.52元:(以下三项总计1430109.40元) 1.医疗费194976.90元,误工费57767.6元,住院期间的护理费85755元,住院伙食补助费40750元,营养费10000元,交通费4000元; 2.残疾赔偿金294426元,被扶养人生活费78188.5元,定残后的护理费487060元,鉴定费1200元; 3.后续治疗费175985.40元。 二、请求判令被告于____赔偿原告陈光明精神损害抚慰金100000元; 三、被告李____对上述两项请求承担连带赔偿责任; 四、被告保险公司在承保的范围内承担赔偿责任。 五、诉讼费用由被告承担。 事实与理由: 2006年4月11日19时许,被告李____驾驶于龙海所有的津________号帕萨特轿车沿创业路由西向东行驶时,该车的前部与对行原告驾驶的津__________号二轮摩托车前部相接触,造成双方车辆损坏,原告受伤的交通事故。经公安交通管理部门认定,李____负此次事故的主要责任,原告陈____负此次事故的次要责任。 原告的伤情,经医院诊断为:1、四肢多发骨折(右肱骨干、外科颈骨折,左胫腓骨粉碎性骨折);2、继发性脑干损伤、脑疝;3、右额硬膜外血肿;4、右额脑挫伤;5、左颞、右枕颅骨骨折;6、肺挫伤;7、鼻骨骨折;8、阴囊软组织损伤;9、右眼眶壁骨折,双视神经萎缩等。到起诉时至,原告尚不能康复出院。
人身损害赔偿起诉状:起诉状原告姓名,性别,x年x月x日出生,民族,职业,工作单位,住址。被告姓名,性别,x年x月x日出生,民族,职业,工作单位,住址。诉讼请求1、请求法院判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾用具等各项费用共计xx元、要求被告赔偿原告伤残补助金xx元、本案诉讼费由被告负担。事实与理由何时何地因被告何因造成原告人身伤害,原告于何时在医院住院x天,共花去医疗费x元、护理费x元、住院伙食补助费x元、残疾用具x元,以及原告无法上班所造成的误工费x元。原告受伤后,被告拒不履行赔偿义务,特请求法院判令被告赔偿原告xx元。
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