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一、门、急诊医疗费用：在职职工年度内1月1日-12月31日、符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。二、结算比例：合同期...
职工、退休人员在门诊治疗符合规定的部分重症疾医疗费用，由统筹基金按以下比例支 付，但个人也要负担一定比例： （1）职工就医，由统筹基金支付8...
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首先，参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可挂处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用，除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。其次，所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出部分，基本医疗保险将按规定不予支付。第三，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人帐户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用，亦即属于统筹基金起付标准以上费用由统筹基金按比例支付，最高支付到“封顶额”为止。个人也要负担部分医疗费用，“封顶额”以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。起付标准以下医疗费用由个人帐户解决，个人帐户有结余的，也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。假定：某职工在一个年度内到规定的定点医疗机构，看了一次门诊，发生医疗费用200元;两次住院发生医疗费用分别为20000元和10000元，其中两次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用2000元和1000元;当地统帐支付范围按门诊和住院划分，住院起付标准第一次为800元，第二次为500元，统筹支付范围费用的支付比例为90%，最高支付限额为20000元。那么，这些医疗费用该怎样支付呢 (一)门诊的医疗费用将直接由个人帐户支付，如果该职工个人帐户有500元，则支付200元，尚有300元结余。(二)对第一次住院费用的20000元，需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用2000元，再扣除起付标准800元，对剩余部分的医疗费用的17200元，将由统筹基金支付15480元。(三)对第二次住院费用的10000元，需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用1000元，再扣除起付标准500元，对剩余部分的医疗费用的8500元，可由统筹基金支付7650元，但由于第一次住院已经由统筹基金支付15480元，而最高支付限额为20000元，因此，对第二次住院费用也只能由统筹基金支付4520元。从该职工全年医疗费用负担情况看，总共花费医药费30200元，统筹基金支付了20000元，个人帐户可支付500元，个人需要负担9700元。
用人单位已依法为劳动者缴纳了保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。根据社会保险法规定，因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：（一）治疗工伤期间的工资福利；（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；（三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。
医疗保险的报销必须要达到医院的起付线标准，一般情况下医院的起付线标准是800块钱到1500块钱左右，也就是说你在看病就医的过程中，只有费用高于起付线标准以后的费用才可以使用我们的医疗保险来进行报销，并且在报销的过程中也并不是全额报销，职工医疗保险可以报销70％。 所以医疗保险的报销并不是完全可以报销，它是有很大的一个局限性，一方面是由医院的起付线标准，另一方面在使用药品的过程中没有纳入到医保目录当中的药品，还是我们需要自费来进行支出和解决的。
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