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死亡赔偿金起诉书是民事起诉书的一种，具体可以参考格式写。民事起诉状原告：姓名，户籍地址，证件号码，联系地址，联系方式。委托代理人：姓名、证明书号码、工作单位、联系方式、联系方式。（无委托代理人可以不写）被告：姓名，户籍地址，证件号码，联系地址，联系方式。因为交通事故。交通警察部门在年月日队的事故发生号码事故责任认定（裁定书）不服向本院起诉。诉讼请求：1、交通警察部门要求取消年月日队事故编号事故责任认定（裁定书）（部分或全部认定或裁定）2、原告赔偿相关费用元（医疗费、护理费、过劳费、伙食费营养费障碍／死亡赔偿金元）被抚养人的生活费元认定费营养费元精神损害赔偿费元）（注明财产损失）。事实原因：具体事件的经过。请记住，记住人民法院起诉人的起诉日期最后，交通事故被人民法院起诉。需要向法院提供交警部门出具的事故责任认定（裁定）书。
交通事故民事诉讼状同普通的民事起诉书一样，在起诉书上写明原被告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式；诉讼请求和所根据的事实与理由以及证据和证据来源，证人姓名和住所。 《民事诉讼法》 第一百二十一条起诉状 起诉状应当记明下列事项： （一）原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式； （二）被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息； （三）诉讼请求和所根据的事实与理由； （四）证据和证据来源，证人姓名和住所。
原告：杨××，女，汉族，1990年2月3日出生，住河南省睢县蓼堤镇××村××号。 被告：朱××，男，汉族，1971年9月21日出生，住河南省禹州市苌庄乡××村××组， 被告：中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司，住所地郑州市黄河路豫粮大厦13、14层。 负责人：王××，总经理。 诉讼请求 一、请求赔偿医药费1780元、护理费2000元、营养费500元、交通费200元、误工费1100元、精神损害抚慰金3000元，飞鸽电动车修理费280元，鉴定评估费315元，以上共计8895元; 二、要求被告中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司在保险范围内赔偿以上损失。 三、本案诉讼费由被告承担。 事实与理由 2010年7月25日下午3点5分，杨××驾驶电动车走到郑州市二七区大学路与张魏寨南二街发生交通事故，杨××被朱××违章驾驶的面包车撞伤，经郑州市公安局交通警察支队三大队认定，朱××负全部责任，杨××无责任。杨××后来住院治疗几天后，又在家休养一个月，花费医疗费1780元，家人杨××为照顾杨××不能上班，造成误工损失，本人一个月不能上班，造成误工损失，同时造成交通费、营养费损失。精神也因事故受到刺激，经常夜不能寐。飞鸽电动车也被撞坏，花去修理费评估鉴定费315元。 经查，事故车辆豫AHM760在被告中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司投有交强险。 为维护申请人合法权益，故诉至贵院，望贵院查明事实，依法支持原告合法权益。 此致 ××区人民法院 具状人： 证据目录 1、道路交通事故认定书(简易程序)，朱××驾驶证，行车证(复印件)： 证明内容：认定朱××负全部责任，致伤两人，车损一辆; 2、郑州市第二人民医院住院住院病历，患者一日清单3天，住院患者费用明细表，河南省非营利性医疗机构住院收费专用票据，出院证， 证明内容：证明原告花费医疗费共共计1780元; 3、杨××误工费证明： 证明内容：郑州市燎原商贸有限公司员工杨××，月工资1100元，于2010年7月25日发生交通事故，请假一月工资未发，损失1100元。 4、护理费2000元：提供护理人员杨××误工证明，郑州市二七精密铸造厂员工杨钦民月工资2000元，因女儿杨××交通事故一事需要陪护，请假一月工资未发。 5、营养费500元，原告受伤后需要加强营养，计算50天，每天10元。 6、交通费200元。见票据。 7、飞鸽电动车修理费鉴定费315元：道路交通事故车物损失鉴定结论书300元，估价鉴定费15元。 8、精神损害抚慰金3000元，原告受伤后精神受到伤害故要求支付精神抚慰金3000元。 以上是交通事故赔偿民事起诉状的范本。
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