入院不到24小时病历内容怎么写-法师兄

根据《病历书写基本规范》第21条之规定，患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，不需要写死亡病例讨论记录。24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

《病历书写基本规范》第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

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根据《病历书写基本规范》第21条之规定，患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，不需要写死亡病例讨论记录。24小时内入院...

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根据《病历书写基本规范》第21条之规定，患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，不需要写死亡病例讨论记录。24小时内入院...

入院不到24小时死亡不需要写死亡病例讨论记录。根据《病历书写基本规范》第21条之规定，患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

2010年3月1日实施的《病历书写基本规范》第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。

第一条为加强医疗机构病历管理，保证病历客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》制定本规定。第二条病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、图像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设立专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病历的保存和管理。第四条在医疗机构建立门（急）诊病历的，门（急）诊病历由医疗机构保管；门（急）诊病历未在医疗机构建立的，门（急）诊病历由患者保管。医疗机构负责保管住院病历。第五条医疗机构应当严格管理病历，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢劫、窃取病历。第六条除医务人员和医疗服务质量监控人员外，任何其他机构和个人不得擅自查阅患者病历。因科研、教学需要查阅病历的，经患者就诊医疗机构有关部门同意后查阅。阅读后应立即归还。患者隐私不得泄露。第七条医疗机构应当建立门诊病历和住院病历编号制度。门诊病历和住院病历应标注页码。第八条在医疗机构建（急）诊病历的患者门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者科室；患者同时在多个科室就诊的，医疗机构应当指定专人送达后续科室。病人每次诊疗活动结束后24小时内，应收回门（急）诊病历。第九条医疗机构应当在检查结果出具后24小时内将门（急）诊患者的检验表（检验报告）、医学影像检查资料归入门（急）诊病历档案。第十条患者住院期间，住院病历由所在病房集中统一保管。病房应在收到住院病人的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。出院后，由专门部门或专（兼）职人员负责集中、统一保存和管理住院病历。第十一条住院病历因医疗活动或者复印、复制等需要带离病房的，由病房指定的专人负责携带和保管。第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复印病历的申请：（一）患者本人或者其代理人；（二）死亡患者的近亲属或者其代理人；（三）保险机构。第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员受理复印或者复制病历的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供相关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明。申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或者代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。除非合同或法律另有规定。第十四条公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印或者复制病历的，医疗机构应当在公安、司法机关出具集证据的法定证明和执行公务人员的有效身份证明后予以协助。第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历包括：门（急）诊病历、住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、检验单（检验报告）、医学影像检验资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。第十六条医疗机构受理复印或者复制病历申请后，应当在医务人员按照规定期限完成病历后提供。第十七条医疗机构受理复印或者复制病历申请后，负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当通知负责保管门（急）病历档案的部门（人员）或者病房，在规定时间内将需要复印或者复印的病历送到指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复印。申请人核对复印或复印的病历后，医疗机构应加盖证明印记。第十八条医疗机构复印或者复制病历，可以按照规定收取费用。第十九条医疗事故发生争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医生查房记录、咨询意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件。第二十条门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。第二十一条病案的查阅、复印或者复印参照本规定执行。第二十二条卫生部负责解释本规定。