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申请人： 受伤害职工： 是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 法律文书送达地址： 填表日期：年月日
等级鉴定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:邮政编码:联系电话:填表日期:年月日填表说明1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属.如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章.3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,则填本人;如为直系亲属,则填写父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位.4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病,填写疾病名称.5,诊断时间一栏.者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.6,职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不添.7,受伤者事故经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.8,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意,以上所填内容是否真实.9,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.职工姓名性别出生日期年月日号码家庭详细住址职业,工种或工作岗位入厂时间年月工作单位单位工伤保险参保日期年月日职工工伤保险参保日期年月日申请认定工伤或视同工伤事故时间诊断时间年月日伤害部位或疾病名称伤害程度轻伤□重伤□死亡□接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称单位工伤保险参保编号职工个人养老保险编号受伤害经过简述:受伤害职工或亲属意见:签字年月日用人单位意见:法定代表人签字年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:年月日
用人单位、职工或者其直系亲属对劳动能力鉴定结论不服的，可以在收到鉴定结论之日起15日内，向上一级劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。自劳动能力鉴定结论作出之日起一年后，用人单位、工伤职工或者其直系亲属及其社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定
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