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2022-07-30
甲方:________,性别:_______,汉族_______,________年________月出生,现住_______,身份证号码为:________,联系电话:________。 乙方:___________,性别:________,汉族,________年________月出生,现住________,身份证号码为:________,联系电话________。 XX年11月6日晚上,甲、乙双方在候公渡利村吃饭因甲主动劝酒过激时双方摔倒后,以致甲方左腿受伤一事(手术后经法医鉴定为轻伤:膝盖处胫骨粉碎性骨折)。现甲、乙双方根据各自的过失程度,经充分协商,自愿达成如下协议: 一、乙方一次性支付医疗费人民币XX0元(大写:贰万元整)给甲方。乙方根据甲方要求,提供相应的票证供甲方办理保险理赔手续。 二、甲方王功勋今后左腿出现任何问题均与乙方无关。 三、甲方王功勋今后不得再因此事追究乙方杜元冰的任何责任。 四、本协议一式三份,由甲、乙方和监督单位各执一份。本协议自签字盖章后之日起生效,各方都必须承担协议中各自义务。 甲方:________乙方:________ 监督单位:________ 监督单位名称________ (盖章) ________年________月________日立

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