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个人工伤认定书面申请应当包括以下内容: 1、首先写明申请人信息; 2、请求事项:请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定; 3、说明事实与理由...
申请人:×××,性别×,××年××出生日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街道,身份证号码:×××,是××公司员工。联系电话×××××。被...
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申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司员工。××公司,地址:×××××××法定代表人:×××任××职务联系电话:××××××请求劳动部门依法确定申请人为×××时间受伤是工伤。事实和理由:申请人是×××公司职工,××××年××每月被公司招聘,担任××工作,在××年月日上班时间,因公司发生××工作事故对申请人造成严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院,已治疗×个月,医疗费用××人民币。根据《工伤保险条例》的规定,特别申请劳动部门对申请人受伤进行调查核实,并依法认定本人受伤为工伤。这导致了××市劳动保险部门。《工伤保险条例》第十七条职工发生事故伤害或者依照《职业病防治法》的规定被诊断、鉴定为职业病的,单位应当自事故伤害发生之日起30日内向协调区社会保险行政管理部门申请工伤鉴定。有特殊情况的,经社会保险行政管理部门同意,可以适当延长申请期限。用人单位未按照前款规定申请工伤鉴定的,工伤职工或者其直系亲属、工会组织可以直接向用人单位所在地区劳动保障行政管理部门申请工伤鉴定,自事故伤害发生之日起或者被诊断、鉴定为职业病之日起一年内。省级社会保险行政管理部门应当按照本条第一款的规定进行工伤鉴定的事项,由用人单位所在地设区的市社会保险行政管理部门按照属地原则办理。用人单位未在本条第一款规定的期限内提交工伤鉴定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等承担。
申请人: 法定代表人: 地址: 请求事项:请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。 事实与理由:____ 申请人是:____公司职工,于:____年:____月签订劳动合同(建立劳动关系),在:____岗位工作。在:____年:____月:____上班时间,在地点发生:____工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在:____医院治疗,诊断为:____,现已住院治疗:____个月,花费医药费:____元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 县(市)劳动和社会保障局 附:相关证据材料 申请人(签字): 年月日
职工工伤认定申请书 申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。 被告:××公司,地址:××××××× 法定代表人:×××任××职务 联系电话:×××××× 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。 事实及理由: 申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××市劳动保险部门 申请人(签字):×× 备注: 说明: 1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。 2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。 3、认定结果送达时间:XXX年XX月XX日 签收人:
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