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认定工伤决定书X人社认字[2011]1-126号申请人:xx有限公司职工姓名:王某某性别:女年龄:40工种:操作工号码:0000000000000用人单位:xx有限公司事故时间:2011年6月2日事故地点:胶州路安慧西门门口处诊断时间:2011年6月2日受伤部位:头部、左侧肢体受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论:2011年6月2日,王某某骑电动自行车下班回家,行至胶州路安慧南区西门门口处与一辆行驶至此的小轿车相撞,导致受伤。当日,王某某被送至xx市人民医院进行治疗。后经xx市人民医院确诊为:左肱骨外髁撕脱骨折,脑外伤反应,全身多处软组织损伤。2011年6月15日,我局受理xx有限公司提出的申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:2011年6月2日12时30分许,王某某骑电动自行车下班回家,行至胶州路安慧南区西门门口处与一辆行驶至此的小轿车相撞,导致受伤。根据xx市公安局交通警察支队直属一大队第3705024201102581号道路交通事故认定书,王某某在此中无责任。当日,王某某被送至xx市人民医院进行治2疗。后经xx市人民医院确诊为:左肱骨外髁撕脱骨折,脑外伤反应,全身多处软组织损伤。综上所述:王某某同志受到的事故伤害,符合《》第十四条第(六)项之规定,属于工伤认定范围,现予以认定为。如对本工伤认定决定不服的,可自接到本决定书之日起60日内向xx市人民政府或xx省人力资源和社会保障厅申请行政复议,或者在3个月内向xx区人民法院提起行政诉讼。二〇一一年八月一日
认定工伤决定书X人社认字[2011]1-126号申请人:xx有限公司职工姓名:王某某性别:女年龄:40工种:操作工号码:0000000000000用人单位:xx有限公司事故时间:2011年6月2日事故地点:胶州路安慧西门门口处诊断时间:2011年6月2日受伤部位:头部、左侧肢体受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论:2011年6月2日,王某某骑电动自行车下班回家,行至胶州路安慧南区西门门口处与一辆行驶至此的小轿车相撞,导致受伤。当日,王某某被送至xx市人民医院进行治疗。后经xx市人民医院确诊为:左肱骨外髁撕脱骨折,脑外伤反应,全身多处软组织损伤。2011年6月15日,我局受理xx有限公司提出的申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:2011年6月2日12时30分许,王某某骑电动自行车下班回家,行至胶州路安慧南区西门门口处与一辆行驶至此的小轿车相撞,导致受伤。根据xx市公安局交通警察支队直属一大队第3705024201102581号道路交通事故认定书,王某某在此中无责任。当日,王某某被送至xx市人民医院进行治2疗。后经xx市人民医院确诊为:左肱骨外髁撕脱骨折,脑外伤反应,全身多处软组织损伤。综上所述:王某某同志受到的事故伤害,符合《》第十四条第(六)项之规定,属于工伤认定范围,现予以认定为。如对本工伤认定决定不服的,可自接到本决定书之日起60日内向xx市人民政府或xx省人力资源和社会保障厅申请行政复议,或者在3个月内向xx区人民法院提起行政诉讼。二〇一一年八月一日
决定书范本申请人:**职工姓名:**性别:**年龄:**号码:******用人单位:*****职业/工种/工作岗位:******事故时间:****年**月**日事故地点:诊断时间:****年**月**日受伤害部位/名称:受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论:_____年_____月_____日受理________的认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:同志受到的事故伤害(或患职业病),符合《》第____条第____款第____项之规定,属于工伤认定范围,现予以认定(或视同)为工伤。如对本工伤认定决定不服的,可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。(工伤认定专用章)****年**月**日注:本通知一式四份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。编号:******
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