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人身损害赔偿金起诉状应当记明下列事项: (一)原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式,法人或者其他组织的名称、住所和法...
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人身损害赔偿起诉状样本 原告:××,男,19××年×月×日出生,汉族,××有限责任公司职工,住xx市××区××小区××室。 被告:××,男,19××年×月×日出生,汉族,××有限责任公司职工,住xx市××区××小区××室。 被告:××,男,19××年×月×日出生,汉族,××有限责任公司职工,住xx市××区××小区××室。 被告:xx有限公司xx市××支公司(以下简称“保险公司”),地址:xx市××区×××道×号。 诉讼请求: 一、请求判令被告于××赔偿原告陈××下述各项费用的80%,总计114408 7.52元:(以下三项总计143010 9.40元) 1.医疗费19497 6.90元,误工费5776 7.6元,住院期间的护理费85755元,住院伙食补助费40750元,营养费10000元,交通费4000元; 2.残疾赔偿金294426元,被扶养人生活费7818 8.5元,定残后的护理费487060元,鉴定费1200元; 3.后续治疗费17598 5.40元。 二、请求判令被告于××赔偿原告xx精神损害抚慰金100000元; 三、被告李××对上述两项请求承担连带赔偿责任; 四、被告保险公司在承保的范围内承担赔偿责任。 五、诉讼费用由被告承担。 事实与理由: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 综上,为保护原告的合法权益,特向贵院提起诉讼,望判如原告所请。 此致 xx市××区人民法院 具状人: xx年×月xx日
原告:*****,男,汉族,住**省***县****村****组****号。身份证号码:*********************。联系电话:***********。 被告:******,男,汉族,住**省****县******村****组。身份证号码:********************。联系电话:***********。 诉讼请求: 一、请求法院判令被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金、后续治疗费、误工费、住院伙食费、鉴定费等各项损失共计231033.14元。 二、判令被告承担本案诉讼费用。 事实与理由: 被告与原告系同村村民,平时邻里关系不错。2015年6月期间,被告向刚从外地工作回来的原告多次表达了请原告帮其耕田的想法,原告在不熟悉被告田况的情况下,答应被告帮其耕田。2015年8月20日一大早,被告叫了三轮车将原告的耕田机拖到田边,原告来到被告的田边才发现里面杂草丛生,而且有被挖机压坏的痕迹,觉得非常危险,但是出于对乡邻的承诺,原告还是答应了,但要求被告能安排一个人在旁边打帮忙,以防止出意外,被告当即答应了。当天下午被告不顾原告的自身安全,让原告独自一人去耕作。下午2点左右原告在操作耕田机时不幸发生事故,右腿被卡在耕田机里,多亏同村的几位乡邻****夫妇(******组人)、******(*****组人)等发现,经过一个多小时的抢救才将原告从泥田里救出来,不然性命不保。由于失血过多,离医院路途遥远等原因,错过了最好的治疗机会,来到湖南武警医院的时候医院只得采取了右腿截肢的办法来保住原告的生命。 此致 ****区人民法院 具状人:xx xx年xx月xx日
公民在受到非法伤害后,按照法定程序向司法机关提出的起诉书。在书写时要写出法律规定的犯罪特征;有关犯罪事实必须写清时间,地点,手段,目的,经过,后果等要素。注意保护被害人名誉。叙述犯罪事实,要针对案件特点,详细得当,主次分明。司法机关根据受害人提交的人身伤害起诉书,做出相应的判决,然后有被告做出相应赔偿。
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