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医疗纠纷申请书范本

2022-11-30
医疗纠纷处理申请: (一)医方当事人基本情况 医方当事人单位名称:XX地址:XXX 法定代表人姓名:XX职务:XX电话:XXX 委托代理人姓名:XX职务:XX电话:XXX 二、申请调解的纠纷事实: 三、申请调解的争议要点及理由: 四、申请调解的赔偿金额: 特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。 申请人:申请日期:年月日 医疗纠纷处理申请书范本(患方) (一)患方当事人基本情况 患者姓名:XX性别:X年龄:XX 身份证号:XXX电话:XXX家庭住址:XXX 委托代理人姓名:XX电话:XXX与患者关系:XX (二)申请调解的纠纷事实: (三)申请调解的争议要点及理由: (四)申请调解的赔偿金额: 特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。 申请人:申请日期:年月日 医疗纠纷处理申请书范本 申请人姓名性别民族出生年月日联系方式单位或住址 被申请人单位名称 法定代表人职务联系方式 委托代理人职务联系方式 单位地址 纠纷简要情况 当事人申请事项: 1、 2、 3、 4、 5、 6、 行政调解人员已将调解的相关规定告知我,现自愿申请医疗纠纷行政调解。

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