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医疗事故赔偿协议书 甲方:XXXX(医疗机构) 乙方:XXX(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况: 姓名:XXX年龄:XX性别:X 籍贯: XX住址:XX 身份证号:XXXXX住院号: XXXXX 疾病诊断:XXXXX 治疗结果: XXXX 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:XX 三、医疗事故原因: XX 四、赔偿数额 1、医疗费:XXX元; 2、误工费: XXX元; 3、住院伙食补助费:XXXX元; 4、陪护费:XXX元; 5、残疾生活补助费: XXX元; 6、残疾用具费: XXX元; 7、丧葬费:XXX元; 8、被抚养人生活费: XXX元; 9、交通费:XXX元; 10、住宿费:XXX元; 11、精神损害抚慰金:XXX元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:XXX元(不超过2人) 合计:XXX元 五、赔偿款给付时间:XXX 六、违约责任:XXX 七、其他 1、出院处理: XXX 2、如为死亡患者,尸体处理: 3、其他事项: 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方: XXX 乙方:XXX 代理人:XXX 代理人:XXX 日期: XXXX年XX月XX日 日期:XXXX年XX月 XX日 见证人:XXX 日期: XXXX年XX月XX日
甲方(用人单位)乙方(工人)、年龄、身份证号码:乙方在区域施工现场意外发生伤害事故。事后,甲方立即将乙方送往医院接受治疗,经治疗后复查,无严重问题,为妥善解决乙方伤害,甲乙双方本着平等自愿、相互理解、相互让步的原则,经友好协商达成以下协议:1、自乙方受伤之日起,甲方应支付医疗费用、交通费等费用,甲方应在本协议签订前全部支付,乙方不得以任何理由向甲方索赔上述期间发生的任何费用。2、经甲乙双方协商同意,甲方应一次性向乙方支付残疾待遇、一次性医疗补贴、工作损失费用等费用(以下简称一次性补贴),合计人民币(资本:元)。甲乙双方签订的任何后续费用,应在甲乙双方签订的任何形式后续费用不再由甲乙双方承担。5、本协议一式两份,甲乙双方各执一份。本协议自甲乙双方签署之日起具有法律效力。6、本协议一次性终止处理协议。双方应以此为断,充分认真履行合同,不得以任何理由纠缠。乙方未来的身心问题与甲方无关。甲方(负责人)签字:乙方签字:日期:日期:
工亡补偿协议书范本 [工亡职工的父母,配偶和成年子女,身份证号:乙方的亲属于年月进入甲方单位工作,其间于年月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议: 1.补偿金计算:丧葬补助金,按照上一年职工月平均工资6个月的标准计发;一次性工亡补助金,标准为工亡职工本人工资48个月的金额。供养直系亲属抚恤金。 2.补偿金额:经双方协商,甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币万元。 3.支付时间:在本协议签订当天,由甲方一次性付给乙方,乙方父母,配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。 4.其他责任:甲方支付上述款项后乙方无其他的义务,乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求, 5.协议文本:本协议一式三份,甲乙双方各执一份.另一份由甲方法律顾问备档。 乙方[签章]: 年月日 年月日
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