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国家标准工伤认定样表

2022-07-16
由各省市自行制定。但填写基本要求如下: 1、钢笔或签字笔填写,字体工整清楚无涂改; 2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写; 3、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章; 4、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,所从事工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度; 5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果; 6、所填写的资料必须真实有效。 工伤认定申请表内容说明 1、工伤职工基本信息:姓名、性别,年龄、地址、身份证号码、受伤经过等; 2、用人单位基本信息:单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等; 3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见; 4,必须要在合同时间范围内并且及时申报。 【注意】用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。 【填表内容参考】: 1、受伤害职工或亲友意见(这里填写同意申请工伤认定); 2、用人单位意见也是填写同意申请工伤认定,然后加盖公司公章,负责人签字; 3、申请表中的----备注可不填; 4、申请表中的申请工伤或视同工伤一栏,填写申请工伤; 5、受伤害经过这一栏很重要的,主要填写事故发生的时间(具体到年月日几点几分),场所,原因,受伤的部位(右手食指),医院的诊断结果(哪个医院写明,医生的诊断结果写明)等。

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