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子女医疗统筹申请表是怎样的

2022-07-11
子女统筹医疗费补缴申请单省医保中心:兹有本单位职工 的新生儿 ,身份证号码为 ,于 年 月出生,因以下原因(序号前□内打“√”)没有及时办理参保手续:□1、未及时申报户口;□2、错过参保申报时间;□3、其他(填写具体原因) 现根据本人申请,经我单位审核,同意为其补缴自 年 月至 年 月共计 (大写)个月的子女统筹医疗保险费。单位名称:(公章) 审核意见: 单位经办人: 审核人: 联系电话: 复核人: 申请日期: 年 月 日审核时间: 年 月 日

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