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公安局派出所： 本人叫（身份证：），女，年月日生于，户口在，于年月日与（身份证：）初婚，并于年月日在生一儿子，名为.现特申请贵所办理的落户手续，请予以批准。 特此申请。 申请人： 年月日
申请人：张三住址：****** 身份证号码：联系电话： 被申请人：*******医院 申请事项： 一、请求对**市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。 二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。 事实和理由： 申请人之妻**因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于2010年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。 诊疗经过：经过26天住院治疗，于2010年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。 此致 敬礼 申请人： 年月日
申请人：(姓名，性别，出生年月，民族，住址，联系电话) 被申请人：(单位全称，住所地) 法定代表人(或主要负责人)：姓名，性别，工作单位，职务，联系电话 仲裁请求 1、 2、 事实与理由 (证据和证据来源，证人姓名和住址) 此致 劳动争议仲裁委员会 申请人： 年月日
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