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行政复议申请书申请人:姓名______性别___出生年月________身份证(其他有效证件)号码________________工作单位_________________________住所___________________________邮政编码________电话_______________[(法人或者其他组织)名称_________________住所___________________________邮政编码________电话_______________法定代表人或者主要负责人姓名______职务______]委托代理人:姓名______电话_____________被申请人:名称______________________行政复议请求:事实和理由:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。此致______________(行政复议机关)附件:1、申请书副本份 2、申请人身份证明材料复印件 3、其他有关材料份 4、授权委托书(有委托代理人的)申请人: (签名或者盖章)年月日
原告之兄系某龙华矿业有限责任公司职工。2007年6月4日17时20分许,原告之兄下班骑着摩托车回家至s103线155km+50m处时不幸发生交通事故,朱某之兄因此事故而死亡。事故发生后,原告向被告提出工伤认定申请,被告于2008年6月26日作出08—270号《工伤认定决定书》,认定朱某之兄不符合工伤认定范围,不予认定。2008年8月,原告申请行政复议,9月16日,某市人民政府作出维持被告08—270号《工伤认定决定书》之复议决定。 原告认为,朱某之兄系下班途中因交通事故而死亡,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第(六)项之规定,朱某之兄之死亡应当认定为工伤。 为此,原告特向贵院依法提起行政诉讼,请求贵院依法撤销被告08—270号《工伤认定决定书》,并责令被告依法重新作出《工伤认定决定书》认定原告之兄朱某之兄下班途中因交通事故而死亡为工伤。 此致 某市某区人民法院 原告朱某 二oo八年九月十七日 附:1、证据材料六份。 2、工伤行政复议不服行政起诉状证人出庭作证申请一份(附证人身份证复印件2张)。
申请人:姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。) 被申请人:名称、地址、法定代表人姓名、职务。 申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为,向__________机关提出复议申请,要求__________。 事实及理由: 此致 (受理复议申请的行政机关) 申请人:(签名或盖章) 年 月
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