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编号:申请表申请人:×××(单位全称)(加盖单位公章)受伤害职工:×××(职工姓名)申请人与受伤害职工关系:劳动关系申请人地址:×××(单位...
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编号:申请表申请人:×××(单位全称)(加盖单位公章)受伤害职工:×××(职工姓名)申请人与受伤害职工关系:劳动关系申请人地址:×××(单位详细地址)邮政编码:××××××联系人:×××联系电话:×××(手机全号)上报日期:×××(填写送达申请的日期)人事劳动社会保障局制
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