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编号:申请表申请人:×××(单位全称)(加盖单位公章)受伤害职工:×××(职工姓名)申请人与受伤害职工关系:劳动关系申请人地址:×××(单位...
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编号:申请表申请人:×××(单位全称)(加盖单位公章)受伤害职工:×××(职工姓名)申请人与受伤害职工关系:劳动关系申请人地址:×××(单位详细地址)邮政编码:××××××联系人:×××联系电话:×××(手机全号)上报日期:×××(填写送达申请的日期)人事劳动社会保障局制
下面是工伤死亡认定申请表的范本 ***公司: ***系贵公司**车间**工种。申请人***是***的妻子,特代表全体近亲属提出本申请。***在贵公司**某年*月*日的**事故中,受伤。被公司送往某某医院抢救。经多方努力抢救无效,不幸于**年*月*日去世。**市人力资源社会保障局**年某月某日作出的**字第*号“工伤认定决定书”认定“***因工伤事故死亡,系工伤。”据此,特申请贵公司依据我国“工伤保险条例”的相关规定,给我们发放我们应该享有的死亡补偿金、丧葬费、抚恤金等待遇以及抢救期间的护理费、伙食补助费等待遇。恳请贵公司能依法审核批准。 此致敬礼! 申请人*****年*月*日
申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。 请求事项: 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由: 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折, 在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。
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