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医疗纠纷赔协议格式 甲方:_______________(医疗机构) 乙方:_________________(患方) 甲乙双方根据《医疗事...
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医疗事故协商解决协议书范本 甲方:_______________(医疗机构)乙方:_________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:年龄:性别:籍贯:住址:身份证号:住院号:疾病诊断:治疗结果:二、双方共同认定的医疗事故等级:三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费2、误工费3、住院伙食补助费4、陪护费5、残疾生活补助费6、残疾用具费7、丧葬费8、被抚养人生活费9、交通费10、住宿费11、精神损害抚慰金12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)合计:元五、偿款给付时间:六、违约责任七、其他1、出院处理:2、如为死亡患者,尸体处理3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方:乙方:代理人:代理人:日期:日期:见证人:日期:注:具体条款根据不同情况可以增减
医疗纠纷赔偿申请书应包含以下内容: 写清楚申请人姓名。 被申请人医院名称,地址,联系电话。 法定代表人(负责人)姓名,职务。 申请事项:申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。 事实与理由:医疗纠纷的发生的事实经过及相关证据。 最后申请人签名,并写清日期。
甲方医疗事故赔偿协议模型:_______________乙方:_________________甲乙双方本着平等、自愿、诚着平等、自愿、诚实信用的原则,经协商,甲方达成以下协议。1、患者基本情况:姓名:年龄:性别:出身:电话:身份证号码:地址:2、支付金额:总额:****付款时间:元三:***年***月***日四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。五、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。六、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方:乙方:代理人:代理人:患者日期:《医疗事故技术鉴定暂行办法全文》 第三十六条专家评估小组应当全面分析医疗过失行为在医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素,确定医疗过失行为的责任程度。医疗过失行为在医疗事故中的责任程度分为: (1)完全责任是指医疗事故损害的后果完全由医疗过失引起。(2)主要责任是指医疗事故损害的后果主要由医疗过失引起,其他因素起次要作用。 (3)次要责任是指医疗事故损害的后果主要由其他因素引起,医疗过失起次要作用。 (4)轻微责任是指医疗事故损害的大部分后果是由其他因素造成的,医疗过失行为起着轻微的作用。
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