医保报销原则有哪些？-法师兄

医保报销原则有哪些？

2022-08-31

《社会保险法》第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基金中支付。根据我国基本医疗保险待遇支付的基本要求，参保人到机构报销自己看病就医发生的医疗费用，一般要符合以下条件：（1）参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药，或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品。（2）参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。（3）参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分，由社会医疗统筹基金统一比例支付。

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所谓“新农合二次报销”，就是新农合大病保险报销制度，是在新农合基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展延伸和有益补充。一、基本原则(一)健全机制,统筹推进。引入商业保险机构承办新农合大病保险,充分发挥新农合基本医疗保障与大病保险的协同互补作用,加强制度之间的衔接,完善新农合大病保障机制。(二)统一方案,即时结报。新农合大病保险实行省级统筹,全省统一资金管理、统一补偿政策、统一组织实施,在省级新农合管理信息系统统一增加大病保险补偿结算及补偿数据信息管理功能。对符合补偿条件的参合患者,大病保险与新农合基本医疗同步实行即时结报和提供“一站式”服务。(三)收支平衡,保本微利。科学测算,规范运作,合理制定大病保险补偿方案,合理控制商业保险机构盈利率,最大限度提高资金使用效益,控制资金风险,努力实现商业保险机构保本微利运作。三、主要内容(一)统筹层次。新农合大病保险实行省级统筹,以省为单位筹集、管理和使用大病保险资金,提高资金使用效益,增强大病保险资金抗风险能力。(二)资金筹集。新农合大病保险资金由新农合基金支付,不再额外向农村居民收取费用,并根据新农合筹资水平提高及基金支付情况逐步提高大病保险筹资水平。为尽可能确保大病保险受益的公平性,以上年度农村居民人均纯收入作为差异化筹资依据,将2015年度筹资标准分为16元、15元和14元三个档次。从2015年起,根据上年度农民人均纯收入和上年度大病保险受益情况,由省卫生计生委会同省财政厅分档确定各省辖市、省直管县(市)筹资标准。(三)保障对象与范围。新农合大病保险保障对象为我省当年参合人员。筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能参合的婴儿,出生当年凭参合母亲身份享受新农合大病保险补偿。保障范围为参合人员在参合年度内住院累计发生的合规自付医疗费用,以下费用不纳入保障范围:1.超出《新型农村合作医疗报销基本药物目录》范围以外的药物费用;2.超出《新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》规定的项目费用和符合规定但超出限价部分费用;3.在市级及以上医疗机构发生的新农合定额补偿病种自付医疗费用;4.按病种付费及重大疾病病种超出限额(定额)标准应由医疗机构承担的费用;5.意外伤害患者医疗费用。(四)补偿标准。1.起付线、补偿比例及封顶线。2015年度大病保险起付线为1.5万元,1.5—5万元(含5万元)部分按50%的比例给予补偿,5万元—10万元(含10万元)部分按55%的比例给予补偿,10万元以上部分按65%的比例给予补偿,年度内补偿封顶线为30万元。在省外住院的参合患者,经新农合补偿后其自付医疗费用的60%视作合规自付医疗费用纳入大病保险补偿范围。年度内,参合患者(含多次住院参合患者)只支付一次新农合大病保险起付线。起付线以上合规自付医疗费用只参加一次大病保险补偿,当次剩余费用不重复参与补偿计算。2.保险年度。新农合大病保险与新农合运行年度相一致,自每年的1月1日起至12月31日止。跨年度单次住院且合规自付医疗费用超过起付线的,按出院年度大病保险补偿政策执行。