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工伤劳动能力鉴定申请表 市(区县)(年)劳鉴第号 申请鉴定人员信息姓名:性别:年龄:近期一寸免冠彩色照片 身份证件类型: 1、居民身份证□2...
工伤劳动能力鉴定申请书模板 单位:劳动和社会保障局:我叫,今年岁。汉族,住,身份证号,系员工。我于年月日时,在工作中致工伤,造成.........
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工伤认定申请书 申请人:XXX,男/女,X族,生于XXXX年X月XX日,住XXXX. 被申请人:XXXXXXX公司. 法定代表人:XXXX 委托代理人:XXX 请求事项:依法认定申请人XXX的受伤为工伤. 事实及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人XXX到该公司从事XXXXX工作。XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中,因XXXXX导致XXXXXXXXXXXXX,造成申请人XXX受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:XXXXXXXXXXX。 由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 XXXXXX劳动和社会保障局 申请人:XXX 二OXX年XX月XX日
工伤认定申请材料提出工伤认定申请应当提交下列材料:(一)工伤认定申请表;(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及从业人员伤害程度等基本情况。提出工伤认定申请,除提交本条前款要求的材料外,还可以提交用人单位、相关行政机关或者人民法院已有的证明材料。工伤人员的劳动能力鉴定,可以由用人单位、工伤人员或者其直系亲属向鉴定委员会提出申请。提出劳动能力鉴定申请的,应当提交下列材料:(一)填写完整的劳动能力鉴定申请表;(二)工伤认定决定;(三)医疗保险契约定点医疗机构诊治工伤的有关资料。1)受伤者身份证;(2)道路交通事故认定书;(3)门诊病历本;(4)医院住院病历,包括住院病历首页,入院记录,体格检查表,专科检查表,辅助检查表,手术记录单,出院记录,X光、CT、MR、B超、心电图等报告单,X光、CT、MR等所有片子等(以上病历需到住院医院医务科或档案室、病案室复印并盖公章);(5)鉴定机构认为应当提供的其他材料。
一、 工伤认定: 1 、 《工伤认定申请表》 ; 2 、受伤害职工的身份证明; 3 、医疗诊断证明书或职业病诊断 (鉴定 ) 证明书; 4 、职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的 劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。 5 、其中有下列情形之一的,还应当分别提交相应证明 材料: (1 )职工死亡的,提交死亡证明; (2 )因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公 安部门的证明或者其他相关证明; (3 )因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生 事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证 明; (4 )上下班途中受到交通事故或者城市轨道交通、客 运轮渡、火车事故伤害的,应当提交公安交管部门、铁道等 法律、法规授权部门的责任认定文件或人民法院判决书。 (5 )突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡 的,提交医疗机构的抢救证明或其他有关证明; (6 )在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受 到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明 (7 )属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧 伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对 旧伤复发的确认文书。 6 、用人单位确因特殊情况不能按时提出申请的,应当 自事故伤害发生之日起 30 日内向有管辖权的人力社保行政 部提交《延期申报工伤认定申请表》 (一式三份,表样见附 件) 。 二、劳动能力鉴定 1 、 《工伤劳动能力鉴定申请表》 ; 2 、认定工伤决定书复印件; 3 、被鉴定人身份证明复印件; 4 、被鉴定人近期一寸免冠照片 4 张; 5 、完整有效的病历、诊断证明、相关检查报告等医学 材料复印件(职业病需提供职业诊断证明书) ; 6 、申请再次鉴定的,须提交初次鉴定的结论书、伤残 证、结论通知书; 7 、根据不同鉴定类别及种类劳鉴会需要的其他相关材 料。
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