如何加强基本医疗保险的医药服务管理？-法师兄

加强基本医疗保险医药服务管理，是加强基本医疗保险基金支出管理，保证基本医疗保险医药服务质量的重要环节和措施。加强医药服务管理的目的，一方面是保证基本医疗保险投入获得良好的基本医疗保险服务，使参保人员获得切实的基本医疗保障；另一方面是保证基本医疗保险基金的合理支出有效使用，保证收支平衡，维持基本医疗保险制度的正常运转。为了实现这两个目标，在基本医疗保险医药服务方面主要是三个方面、六条措施：即在医药服务方面对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理；在医药服务范围方面制定基本医疗保险用药、诊疗、和服务设施范围和给付标准；在社会保险和医药服务的经济关系方面制定制定科学合理的基本医疗保险费用结算办法。除此以外，还要配套推进医药卫生体制的改革，从医药卫生制度上解决现有医药服务体制中存在的固有弊端，降低医药服务成本，提高医药资源利用效率，规范医药服务行为，保证医药服务质量。

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（一）进一步完善定点医疗机构服务协议。基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）要将医疗服务监管的内容纳入定点服务协议，依据协议审核向定点医疗...

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完善医疗保险信息库，促进医疗服务信息及时准确传递。建立健全医疗保险信息库特别是药品库、门诊大病疾病库、医务人员数据库等，使用符合全国统一标准...

根据社会保险法规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 1、基本医疗保险药品报销基本的医疗用品主要有两种，一种是全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。另一种药物目录则是由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整，这类药物先由职工支付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。以下药品不在基本医保报销范围：(1)主要起营养滋补作用的药品；(2)部分可以入药的动物及动物脏器，干(水)果类；(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)；(6)社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。 2、基本医疗保险诊疗项目报销基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件：(1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜；(2)由物价部门制定了收费标准；(3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，职工基本医疗保险基金不予支付。 3、基本医疗服务设施报销基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施，主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：(1)就(转)诊交通费、急救车费；(2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费；(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；(4)膳食费；(5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

基本医疗保险参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。也就是说，参保人员看病应到所选的定点医疗机构，至于看病后是在定点医疗机构购药还是在定点零售药店购药，由参保人员自己决定，如果参保人员选择在定点零售药店购药，定点医疗机构应及时在医生给参保人员开具的处方上盖章证明，以方便参保人员就医、购药。参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金将不给予支付。另外，参保人员在不同等级的定点医疗机构就医时，还要执行统筹地区劳动保障行政部门制定转诊、转院管理办法。

如何办理：一、登记范围市区行政区域内的所有用人单位，包括国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇各类企业及个体工商户（根据当地政策）。二、报送材料1．工商营业，或事业法人登记证，或上级主管部门批准成立文件，或其他批准执业证件（均需原件和复印件）；2．国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书（原件和复印件）；3．单位开户银行全称及帐号。三、办理程序1．单位在领取工商营业执照或上级批准成立之日起30日内，到经办机构办理登记（开户）手续2．单位领取《社会保险登记表》，填写完整并盖章。3．社保经办机构核发《社会保险登记证》正本及纸质副本。四、注意事项1．在市工商局注册登记的企业，到市社保中心办理登记参保手续；在各区工商局注册登记的企业、个体工商户，到相应区社保经办机构办理。2．按企业办法参保的单位，还应立即到征收部门办理相关手续。3．缴费单位应将《社会保险登记证》纸质副本悬挂于办公场所醒目位置，并于每年规定时间内持《社会保险登记证》正本到劳动监察机构办理劳动保障手续。4．单位的社会保险登记事项发生变更或单位依法终止的，须在变更或终止之日起30日内，持有关文件及证明材料，填写《社会保险变更登记表》或《市参保单位结户审批表》，到社保经办机构办理变更登记或（结户）手续。