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个人工伤认定申请书 申请人:姓名______,性别,_____,出生年月:_____年___月___日,民族___,籍贯________,住址:_____________________,身份证号码:_____________________,工作__________________.联系电话________________ 被申请人:____________________,地址:___________________________ 法定代表人:______________________________联系电话:__________________ 请求事项:___________________________________________________________ 事实与理由:____________________________________________________________________________________________________________ 此致申请人(签字) 年月日
***于2004年02月,由本公司招用任职平车工,2013年10月9日,***在车间工作期间,不慎被针车针扎到左手食指。事故发生后,***被送****医院治疗。
申请人:,男,1975年8月4日出生,汉族,县人, 有限公司员工,住。联系电话:。 被申请人:有限公司。住址: 法定代表人:,职务。 请求事项: 请求依法认定申请人2003年10月29日所受伤属工伤性质。 事实和理由: 2003年月,电信实业有限公司实施线路改扩建工程,***以有限公司名义承包该工程。 2003年10月26日,有限公司聘用申请人吴俊在该工地从事工作。双方虽未签订书面劳动合同,但申请人已与被申请人形成了事实上的劳动关系。 2003年10月29日下午8时许,申请人在工作中因电线杆上的吊线脱落,致申请人左膝关节错位,交叉韧带严重损伤,左腓总神经严重损伤。事故发生后,申请人先后经医院、医院等地治疗,于年月日出院。 申请人认为,申请人已与被申请人形成了合法的劳动关系,在工作时间、工作岗位上受伤,符合《工伤保险条例》第十五条(一)项之规定,应认定为工伤。为此,特申请贵局依法认定为工伤。 此致 劳动局(挂靠公司注册地) 申请人: 二OO五年月日 附:1.申请人身份证复印件1份 2.医疗诊断证明1份或是出院记录单复印件1份
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