门诊医疗保险和住院医疗保险有什么区别-法师兄

门诊医疗保险和住院医疗保险有什么区别

2021-10-25

1：适用人群不同。城镇职工医疗保险适用人群为城镇所有用人单位职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、民营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民营企业以外的企业等。城镇居民医疗保险的适用者主要是指中小学学生（包括职业高中、中专、技术学校学生）、学龄前儿童和其他未满18岁的未成年居民，指男性60岁以上，女性55岁以上的城镇居民以及其他非就业城镇的成年居民。大学生将来也要加入城镇居民医疗保险的范围。二：收费方式不同。城镇职工医疗保险按公司职工工资总额一定的支付比例，由公司统一支付的其中公司承担职工工资总额的7％，个人承担本人工资基数的2％。今年由于经济危机对企业经营的一定影响，从今年4月到12月，企业支付从7％下降到6％，减轻企业负担。城镇居民医疗保险是个人在所在居民委员会和学校（幼儿园）支付的同时，政府在个人和家庭支付的基础上给予补助。未成年居民、成年居民、老年居民基金募集标准每人每年100元、360元、360元，其中个人缴纳40元、280元、150元政府补助60元、60元、210元。城镇居民医疗保险的筹资标准远低于城镇职工医疗保险，约为城镇职工医疗保险基金人均筹资额的五分之一。三：享受不同的待遇。参加城镇职工医疗保险的职工可以享受住院费用的清算，统一病种门诊费用的清算和支付门诊医疗费用的个人账户待遇，其清算比例比城镇居民医疗保险高。在职员工住院的费用，扣除范围外的费用后，最低支付线以上到5000元的部分，以75％结算的5000元到10000元的部分以80％结算的10000元以上的部分以85％结算，退休人员相应提高10％的统一病种门诊费用结算，在职员工80％，退休员工85％。参加城镇居民医疗保险的居民可享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对低一些。参加保险的居民住院费用的清算，扣除范围以外的费用后，最低支付线（该镇职工医疗保险）以上的部分，按55％清算，每个医疗年度最高可累计清算3万元。统一病种门诊费用，支付线（300元）以上的，按50％结算。四：医疗管理要求不同。参加市直城镇职工医疗保险的职工，必须在ｘｘ市医疗保险定点医院就诊，享受清算待遇。参加城镇居民医疗保险的居民，12岁以下的未成年）以下的未成年居民因病住院，可以直接在市辖五区内设置儿科病房的定点医院就诊，不受医院水平限制的12岁以上的居民，首次诊断需要在五区以下的二级以下（包括二级）的定点医院就诊，技术水平的限制诊断困难的情况下，可以根据逐级转诊的原则，进行市内转诊手续后，转到高级医院就诊。

相关法规

《中华人民共和国社会保险法》第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。