医疗事故纠纷处理申请书怎么写-法师兄

向直属卫生局申请查处医疗违法行为申请医疗事故争议处理申请书，写上申请人（姓名、性别、出生年月日、户籍、联系电话），申请事项（查处医院的违法行为），申请依据及理由（一、写上医疗经过。二、医疗违法行为）申请查处医疗违法行为的依据:你在网上查下面的法规找出于你实际情况相对应的条例 1.《中华人民共和国执业医师法》 2.《医疗事故处理条例》

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(一)患方当事人基本情况：患者姓名：XX性别：X年龄：XX 身份证号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX 委托代理人姓名：XX电话：XXX...

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医疗事故争议处理申请书主要包括下列内容：（1）患方：姓名，性别，年龄，民族，职业，住址，籍贯等等；（2）申请调解的纠纷事实：患者目前状态，申...

甲方（医疗机构）：__________；地址：________________ 乙方（患者）：________；性别____；身份证号：____________；住址：____________ 乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元（大写：人民币________元）第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。第六条：协议地点________。甲方代表人（签章）：________乙方代表人（签章）：________ ____年____月____日_____年____月____日

(一)患方当事人基本情况：患者姓名：XX性别：X年龄：XX 身份证号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX 委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX (二)申请调解的纠纷事实： (三)申请调解的争议要点及理由： (四)申请调解的赔偿金额：特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。申请人：申请日期：年月日

医疗纠纷处理申请: (一)医方当事人基本情况医方当事人单位名称：XX地址：XXX 法定代表人姓名：XX职务：XX电话：XXX 委托代理人姓名：XX职务：XX电话：XXX 二、申请调解的纠纷事实：三、申请调解的争议要点及理由：四、申请调解的赔偿金额：特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。申请人：申请日期：年月日医疗纠纷处理申请书范本(患方) (一)患方当事人基本情况患者姓名：XX性别：X年龄：XX 身份证号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX 委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX (二)申请调解的纠纷事实： (三)申请调解的争议要点及理由： (四)申请调解的赔偿金额：特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。申请人：申请日期：年月日医疗纠纷处理申请书范本申请人姓名性别民族出生年月日联系方式单位或住址被申请人单位名称法定代表人职务联系方式委托代理人职务联系方式单位地址纠纷简要情况当事人申请事项： 1、 2、 3、 4、 5、 6、行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。