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医疗事故鉴定申请表怎么写

2022-08-29
申请书申请人:姓名:xxx,性别:xx,出生年月:x年x月,民族:x族,工作单位:xxxx,职业:xxxxx,住址:xxxxxxxxx,联系电话:xxxxxxx。被申请人:单位名称:xxxxxxx(要写全称),地址:xxxxxx,联系电话:xxxxxxx。法定代表人(负责人):姓名:xxxxx,职务:xxxxxx。申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作技术鉴定;事实和理由xxxx年x月x日,申请人到被申请人处就诊,因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)此致xxxxx县(区)卫生局申请人:xxxxxxxx年xx月xx日附:证据材料xxxxxx

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