医疗纠纷调解申请书该怎样写有效-法师兄

医疗纠纷调解申请书怎么写有效：甲方（医疗机构）：__________;地址：________________乙方（患者）：________;性别____;号：____________;住址：____________乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《》及相关，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元（大写：人民币________元）第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。第六条：协议地点________。甲方代表人（签章）：________乙方代表人（签章）：____________年____月____日_____年____月____日

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(一)患方当事人基本情况：患者姓名：XX性别：X年龄：XX 身份证号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX 委托代理人姓名：XX电话：XXX...

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医疗纠纷调停申请书：医疗纠纷调停申请书（患者）医疗当事人的基本情况医疗当事人的名称：ＸＸ地址：ＸＸＸ法定代表人的名称：ＸＸ职务：ＸＸＸ电话：...

医疗纠纷调解申请书：医疗纠纷调解申请书(患方)(一)医方当事人基本情况医方当事人单位名称：XX地址：XXX法定代表人姓名：XX职务：XX电话：XXX委托代理人姓名：XX职务：XX电话：XXX二、申请调解的纠纷事实三、申请调解的争议要点及理由四、申请调解的额特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。申请人：申请日期：年月日医疗纠纷调解申请书(患方)(一)患方当事人基本情况患者姓名：XX性别：X年龄：XX号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX(二)申请调解的纠纷事实：(三)申请调解的争议要点及理由：(四)申请调解的赔偿金额：特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。申请人：申请日期：年月日